PMDA 오렌지레터 제28호(2026년 8월) 품질문화: OOS를 재시험해 합격치만 남긴 국내 비무균 사례와 의약품제조관리자 상신 실패 — GMP 省令 제3조의3·제5조·제11조를 새 조례로 오해하지 않기

2026년 8월 PMDA 오렌지레터 제28호에 소개된 비무균 제조소 OOS/OOT 반복 재시험 은폐 및 의약품제조관리자 상신 실패 사례를 분석하고, 일본 GMP 성령 제3조의3·제5조·제11조 적용, 경영진 리더십 체크포인트, 기존 OOS 조사 SOP와의 차별점을 정리한 한국 제약·CDMO QA 실무 가이드.

왜 지금 제28호인가 — 2026년 8월 게시와 영어 SERP가 이전 호에 머문 이유

일본 의약품 시장에 완제품을 수출하거나 일본 제약사를 위해 의약품을 위탁생산(CDMO/CMO)하는 한국 제약·바이오 기업의 품질보증(QA) 및 생산 책임자가 즉시 확인해야 할 최신 규제 신호는 **2026년 8월 일본 의약품의료기기종합기구(PMDA)가 품질확보 포털에 게시한 오렌지레터(ORANGE Letter) 제28호(문서번호 000282233.pdf)**다.

제28호의 공식 제목은 **「품질문제의 인식, 상신, 개선을 추진하는 품질문화(品質問題の認識、上申、改善を推進する品質文化, Quality Culture)」**이다. 그러나 현재 글로벌 검색 엔진의 영어 결과는 PMDA 영문 품질확보 허브와 2025년 12월 제23호(인력 부족 사안)나 2026년 7월 제27호(무균 제제 스모크 테스트 기류 가시화) 해설에 머물러 있으며, 제28호 공식 영문 번역본은 조회일(2026년 8월 25일) 기준 아직 발행되지 않았다.

국내 실무자가 경계해야 할 가장 큰 위험은 두 가지다.

제28호를 새로운 법적 GMP 성령(省令) 개정안으로 오해하고 불필요하게 전면적인 조례 개정 대응을 준비하는 것.
미국 FDA나 유럽 EU GMP 기준의 OOS 조사 SOP(Phase I·II)만 있으면 충분하다고 자만하여, 일본 특유의 ‘의약품제조관리자(医薬品製造管理者)’의 법정 상신 책임과 제조판매업자(MAH)-제조업자 간 PQS 에스컬레이션 경로를 점검하지 않는 것이다.

본 가이드에서는 PMDA 제28호 원문이 제시한 국내 비무균 제조소의 실제 일탈 은폐 사건을 분석하고, 현행 일본 GMP 성령(후생노동성령 제179호)의 법적 근거와 경영진 리더십 체크포인트를 명확히 해설한다.

오렌지레터는 성령인가 — 제3조의3·제5조·제11조를 신설로 오해하지 않기

오렌지레터(ORANGE Letter)는 법률이나 후생노동성령과 같은 강제 법령이 아니라, **PMDA가 실제 GMP 실사(On-site / Desktop Inspection) 과정에서 적발한 전형적인 위반 사례와 개선 방향을 업계에 전파하는 ‘사례 정보 서한(Information Letter)’**이다.

따라서 제28호에 언급된 조문들은 새롭게 신설된 규정이 아니라, 기존의 의약품 및 의약외품의 제조관리 및 품질관리의 기준에 관한 성령(GMP 성령, 平成16년 후생노동성령 제179호) 상의 핵심 조문을 현업이 제대로 지키지 못했음을 지적한 것이다.

인용 조문	법적 명칭 및 내용	서한에서의 실패 지적 및 실무 의미
제3조의3 (第3条の3)	의약품품질시스템(PQS) 및 책임임원의 의무 • 경영진(책임임원)의 품질 거버넌스 • 지속적인 품질 개선(Continuous Improvement) 체계	경영진이 현장의 일탈 실태를 파악하지 못하고, 품질 문제에 직면(Confrontation)하지 않아 PQS 지속 개선이 중단됨
제5조 (第5条)	의약품제조관리자의 관리 의무 • 제조소 총괄 관리 및 독립적 판단 • 품질 이상 발생 시 제조업자(경영진)에 대한 서면 상신	시험실의 반복 재시험 및 OOS 은폐를 파악하지 못하거나, 문제를 알고도 제조업자에게 공식 상신(Escalation)하지 않음
제11조 (第11条)	품질관리 업무 (시험검사 및 기록) • 규격 외 결과(OOS/OOT)의 충실한 기록 • 시험 기록의 완전성과 독립적 검토	기준 일탈이 발생했음에도 규격에 적합할 때까지 재시험을 반복하고, 합격 결과만 기록지에 남김 (데이터 은폐)

한국 CDMO 및 제약사는 “새로운 품질 규제가 도입되었다”고 반응할 것이 아니라, **“우리 시험실과 공장에서 성령 제3조의3, 제5조, 제11조가 서류상으로만 존재하고 실제 작동하지 않는 것은 아닌가”**를 자체 점검해야 한다.

사례 재구성 — 재시험으로 합격만 남긴 기록과 제조관리자 비상신

PMDA 제28호에 익명으로 소개된 실제 일본 국내 비무균 제제(고형제/액제 등) 제조소의 사례를 단계별로 재구성한다.

[ 문제의 발단 ]
• 품질 시험 과정에서 기준 일탈(OOS) 및 경향 일탈(OOT)이 반복적으로 발생
      │
      ▼
[ 시험실의 불법적 관행 (Testing into Compliance) ]
• 공식적인 원인 조사(OOS Investigation) 없이 규격에 들 때까지 재시험을 반복
• 최종 합격한 수치만 공식 시험기록서에 기록하고, 불합격된 초기 시험 및 재시험 이력을 은폐
      │
      ▼
[ 거버넌스 및 상신 붕괴 ]
• 의약품제조관리자가 시험실의 재시험 은폐를 인지하지 못하거나 방치
• 제조업자(경영진) 및 제조판매업자(MAH)에게 개선 필요 사항을 일체 보고/상신하지 않음
      │
      ▼
[ 결과 및 적발 ]
• PQS의 자정 작용 및 지속적 개선 사이클 완전 마비
• PMDA 실사에서 적발 ──▶ 관련 유통 로트 전반의 영향 평가 및 조직 재설계 착수

1. ‘Testing into Compliance’의 전형적 위반

시험실 담당자는 OOS가 발생했을 때 검체 조제 오류, 기기 이상, 시험자 실수 등 과학적 원인을 규명하고 QC 시험실 데이터무결성과 감사추적(Audit Trail)을 통해 근본 원인(Root Cause)을 찾아야 한다. 그러나 본 사례에서는 “합격 수치가 나올 때까지 시험을 계속 돌리는(Testing into Compliance)” 중대한 데이터무결성 위반을 범했다.

2. 제조관리자의 침묵과 상신 실패

더욱 중대한 문제는 제조소의 품질 총괄 책임자인 의약품제조관리자가 이 사실을 경영진에게 보고하지 않았다는 점이다. 일본 GMP 체계에서 제조관리자는 경영진의 생산 압박에 맞서 품질 독립성을 유지하고 문제를 상신해야 하는 법적 책무가 있다. 제조관리자가 침묵함으로써 최고경영진과 책임임원은 현장에서 무슨 일이 벌어지는지 전혀 알지 못하는 정보 단절 상태에 빠졌다.

3. 선행 서한과의 연계: 제16호(허위 기록) 교차 검토

제28호는 2024년 10월 발행된 **오렌지레터 제16호(문서번호 000271235.pdf, 「승인사항 불이행 및 허위 기록 작성에 관한 사례」)**를 교차 참조할 것을 명시하고 있다. 제16호가 제조기록서 위조와 승인서 미준수를 다루었다면, 제28호는 시험실 OOS 은폐와 이를 경영진에게 상신하지 못하는 **‘조직문화와 리더십의 결함’**으로 논의를 한 단계 확장했다.

의약품제조관리자와 FDA plant manager를 같게 보면 안 되는 이유

글로벌 실사를 준비하는 한국 기업이 흔히 저지르는 실수는 미국 FDA 기준의 **공장장(Plant Manager / General Manager)**과 일본 약기법 상의 **의약품제조관리자(医薬品製造管理者)**를 동일시하는 것이다.

비교 항목	미국 FDA / EU cGMP 공장장 (Plant Manager)	일본 약기법 상 의약품제조관리자 (Manufacturing Manager)
법적 성격	기업 조직도 상의 총괄 운영 책임자	약기법 및 GMP 성령 제5조에 따른 법정 관리자 (원칙적으로 약사)
핵심 책무	생산 목표 달성, 운영 효율성, QMS 감독	해당 제조소의 제조관리 및 품질관리 업무 전반을 법적으로 총괄 지휘
상신 의무	내부 보고 체계 및 사내 규정에 따른 보고	품질상 문제 발견 시 제조업자(경영진)에 서면 의견 제시 및 상신 의무 법제화
외국 제조소 적용	자체 Site Lead 임명	한국 공장의 경우 외국제조업자 인정(AFM) 시 제조관리자 역할을 하는 책임자 지정 필수

일본 시장 진출 기업은 일본 수입판매원(MAH)과의 품질협약서(Quality Agreement)에서 한국 공장의 품질 총괄자가 품질 이상 및 OOS 발생 시 어떠한 경로로 일본 MAH 및 한국 경영진에게 상신하는지가 문서화되어 있어야 PMDA 실사를 통과할 수 있다.

기존 OOS 조사 글에 위임할 것 — Phase I·II를 여기서 재강의하지 않기

실무자가 명확히 분리해야 할 점은 “OOS 조사 방법론”과 “PMDA 품질문화 상신 거버넌스”의 경계다.

조사 방법론(SOP): 시험실 내부의 1차 조사(Phase I: 계산 검토, 표준액, 기기 점검)와 제조 현장 2차 조사(Phase II: 제조기록서, 공정 조건, 원자재 검토) 및 가설 수립 재시험 기준은 이미 사이트의 CDMO 글로벌 실사 OOS·OOT 조사 절차에서 상세히 소유하고 있다.
본 글의 범위: 제28호가 던지는 핵심 질문은 “OOS SOP 문구가 완벽한가”가 아니라, **“발생한 OOS가 SOP대로 조사되지 않고 은폐되었을 때, 이를 적발할 독립적 검토 체계가 있는가”**와 **“제조관리자가 경영진에게 이를 여과 없이 상신할 수 있는가”**이다.

경영진 체크포인트와 심리안전 — 문헌 언급과 법적 의무의 구분

PMDA 제28호는 품질문화를 정착시키기 위한 캐치프레이즈와 4대 경영진 체크포인트를 명확히 제시한다.

PMDA 제28호 핵심 캐치프레이즈: “경영진의 리더십 없이 품질문화는 자라지 않는다 (経営陣のリーダーシップなくして品質文化は育たない).” “문제를 아는 것과, 문제에 직면하는 것은 다르다 (問題を知ることと、向き合うことは異なる).”

1. PMDA가 제시한 4대 점검 체크포인트 (Checkpoints)

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│               PMDA 오렌지레터 제28호 4대 품질문화 체크포인트               │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ① 충실한 기록 작성과 독립적 검토 체계 (기록의 신뢰성)                     │
│    - 시험자가 있는 그대로 기록하고, QA 부서가 독립적으로 이상을 검토하는가     │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ② 보고되지 않은 OOS·일탈·이상의 객관적 확인 (미보고 일탈 점검)            │
│    - 감사추적(Audit Trail)과 원시데이터 검토를 통해 숨겨진 재시험을 적발하는가 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ③ 제조관리자가 제조업자(경영진)에게 확실히 상신할 수 있는 체계 (상신 통로)   │
│    - 제조관리자가 불이익 없이 경영진에게 품질 문제를 보고하는 통로가 열려 있는가 │
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ④ 경영진의 현장 실태 파악 (현장 중심 리더십)                              │
│    - 경영진이 보고서에만 의존하지 않고 실제 제조·시험 현장의 애로사항을 아는가 │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

2. 심리적 안전성(Psychological Safety)의 올바른 이해

서한 본문에서는 작업자가 실패나 이상을 두려움 없이 보고할 수 있는 환경으로 **‘심리적 안전성(Psychological Safety)’**을 문헌상 조건으로 인용하고 있다.

⚠️ 주의사항: 심리적 안전성은 조직 행동론적 권장 사항이지, 일본 GMP 성령 조문으로 신설된 법적 요건이 아니다.
따라서 사내에서 “심리안전 교육을 이수했다”는 슬라이드 1장을 만드는 것으로 규제 대응을 갈음할 수 없다. 규제기관이 요구하는 실질적 증거는 **‘익명 제보 채널’, ‘QA의 정기 감사추적 점검 기록’, ‘경영진에게 보고된 일탈 트렌드 회의록’**과 같은 구체적인 거버넌스 아티팩트다.

한국 CDMO가 이번 주에 볼 기록·상신·독립검토 목록

일본 향 제품을 생산하는 한국 제약사 및 CDMO QA팀이 이번 주에 착수해야 할 4단계 실무 점검표다.

1. QC 시험실 감사추적(Audit Trail) 불시 점검

HPLC, GC, 분광광도계 등 주요 분석 기기에서 ‘공식 시험 번호 없이 실행된 인젝션(Unassigned Injections)’ 또는 ‘수동 적분(Manual Integration)’ 이력 전수 조사.
OOS 발생 직후 동일 검체에 대해 정식 조사 기록 없이 연속으로 재주입된 데이터 유무 확인.
QC 시험실 데이터무결성과 감사추적(Audit Trail) 절차에 따른 주간/월간 독립 검토 승인 서명 확인.

2. OOS / OOT 미보고 일탈 스크리닝

최근 1년간 발생한 경향 일탈(OOT) 중 공식 OOT 보고서로 전환되지 않고 ‘시험자 실수’로 종결된 건 선별.
규격 한계치(Upper/Lower Spec Limit) 95% 이상에 근접하여 간신히 합격한 배치들의 이전 분석 원시데이터 재검토.

3. 제조관리자 상신(Escalation) 경로 점검

제조소 관리자가 최고경영진(CEO/공장장) 및 일본 제조판매업자(MAH)에게 정기적으로 보고하는 품질 보고서(Monthly Quality Report) 양식 확인.
중대한 품질 이상 발생 시 제조관리자가 경영진에게 서면 상신하는 사내 SOP 기한·경로 확인. 제28호는 구체적 시간(예: 24시간)을 정하지 않으므로, 법정 상신 의무가 문서와 실행으로 남는지를 본다.
식약처 제약 스마트공장 및 글로벌 GMP 역량 지원 및 PIC/S PI 006-4 적격성평가·밸리데이션 가이드라인 체계와의 정합성 검토.

4. 경영진 회의체 안건 등록

차기 경영검토회의(Management Review) 안건에 PMDA 오렌지레터 제28호 해설 및 당사 품질문화 4대 체크포인트 자체 평가 결과 보고 등록.
책임임원(경영진)이 직접 참여하는 현장 라운딩(Gemba Walk) 일정 수립 및 회의록 서명 날인.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. PMDA 오렌지레터 제28호가 새로운 GMP 법령 개정인가요?

아닙니다. 오렌지레터는 PMDA가 실사에서 적발된 실제 위반 사례를 업계에 공유하는 사례 서한(Information Letter)입니다. 적용 법령은 기존의 일본 GMP 성령(후생노동성령 제179호) 제3조의3, 제5조, 제11조입니다.

Q2. OOS가 발생했을 때 재시험(Retest)을 하는 것 자체가 위반인가요?

그렇지 않습니다. 규격 외 결과가 발생했을 때 과학적이고 문서화된 절차에 따라 시험실 오류 조사를 수행하고, 정당한 가설에 기반하여 정해진 횟수만큼 재시험을 수행하는 것은 허용됩니다. 제28호가 지적한 위반은 **“합격 수치가 나올 때까지 조사를 생략한 채 반복 재시험을 돌리고, 불합격된 시험을 은폐한 행위(Testing into Compliance)”**입니다. 세부 SOP는 CDMO 글로벌 실사 OOS·OOT 조사 절차를 참조하십시오.

Q3. 합격한 결과만 기록지에 적은 것이 왜 중대한 위반인가요?

모든 원시데이터(Raw Data)는 생성 즉시 완전하게 기록되어야 합니다(ALCOA+ 원칙). 불합격 데이터를 고의로 누락하고 합격 수치만 기재하는 것은 명백한 **데이터 위조(Data Falsification)**이자 데이터무결성 위반이며, 이는 오렌지레터 제16호(000271235.pdf)에서 다룬 허위 기록 작성과 직결됩니다.

Q4. 한국 공장의 공장장(Plant Manager)이 일본 약기법 상의 의약품제조관리자인가요?

구분해야 합니다. 미국/유럽식 공장장은 기업 조직상의 관리자이지만, 일본 의약품제조관리자는 법정 자격을 갖추고 품질 문제를 경영진에게 독립적으로 서면 상신해야 하는 법적 책무를 집니다. 한국 CDMO는 제조관리자 역할을 수행하는 책임자의 상신 권한을 SOP에 명확히 규정해야 합니다.

Q5. 사내에서 ‘심리적 안전성’ 워크숍을 열면 PMDA 실사 준비로 인정받나요?

인정받지 못합니다. 심리적 안전성은 서한이 인용한 배경 조건일 뿐입니다. PMDA 심사관이 확인하는 것은 기록의 독립적 검토 체계, 미보고 일탈 점검 이력, 제조관리자의 상신 회의록과 같은 실질적 제도와 실행 증거입니다.

Q6. 한국에 위치한 해외 제조소(외국제조업자)도 이 서한의 점검 대상인가요?

그렇습니다. 일본 후생노동성 및 PMDA에 외국제조업자 인정(Accreditation of Foreign Manufacturers, AFM)을 받고 일본 향 의약품을 생산하는 모든 제조소에는 일본 GMP 성령 기준이 동등하게 적용됩니다. PMDA 해외 실사 시 동일한 관점에서 품질문화를 확인합니다.

Q7. 제28호의 공식 영문 번역본을 어디서 다운로드할 수 있나요?

조회일(2026년 8월 25일) 기준 PMDA 영문 품질확보 허브에는 제28호 공식 영문 번역본이 아직 등록되지 않았습니다. 현재는 PMDA 일문 품질확보 포털의 공식 일본어 원문 PDF(000282233.pdf)를 기준으로 검토해야 합니다.

Q8. 지난달 나온 제27호 오렌지레터와는 어떻게 다른가요?

2026년 7월 발행된 제27호는 무균 의약품 제조소의 스모크 테스트(Smoke Test) 및 기류 가시화 평가 기술 지침을 다루었으며, 이번 제28호는 비무균/무균 공통의 품질문화, OOS 은폐, 제조관리자 상신 체계를 다룹니다.

참고 출처

PMDA ORANGE Letter No.28 (2026년 8월): 品質問題の認識、上申、改善を推進する品質文化（Quality Culture） — 비무균 제조소 OOS 반복 재시험 은폐 사례, 제조관리자 상신 실패, 4대 체크포인트 공식 원문
PMDA 품질확보(GMP/QMS) 오렌지레터 공식 색인 포털 — 오렌지레터 제1호~제28호 전체 목록 및 게시 현황
PMDA English Quality Assurance Activities Hub — PMDA 영문 품질관리 포털 (제28호 영문 미게시 확인)
PMDA ORANGE Letter No.16 (2024년 10월): 承認事項等の不遵守及び虚偽の記録作成に関する事例 — 승인사항 불이행 및 허위 기록 작성 선행 사례
일본 의약품 및 의약외품의 제조관리 및 품질관리의 기준에 관한 성령 (GMP 성령, 平成16년 후생노동성령 제179호) — e-Gov — 제3조의3(PQS·책임임원), 제5조(의약품제조관리자), 제11조(품질관리 업무) 1차 법령 조문
Pure Global 한국어 서비스 — 글로벌 의약품·의료기기 품질경영시스템(QMS) 및 실사 대응 독립 컨설팅 (※ Pure Global은 독립 규제 컨설팅 기업이며 PMDA 또는 일본 제조판매업자(MAH)가 아닙니다)
Pure Global 의료기기·의약품 QMS 컨설팅 및 컨설팅 문의